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職場名義で振り込まれる場合や、旧姓の口座から振り込まれる場合など、ご注意ください

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公認心理師資格の有無*
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日本未病学会正会員の場合は✔️印をつけてください
正会員の方は会員番号および所属部会（複数選択可能）をご記載ください

リピーター（過去に当部会主催の研修会にご参加いただいた方）の場合は✔️印をつけてください
リピーターの方は参加した研修会（複数選択可能）をご記載ください。過去の研修会の参加者名簿にて確認をいたします。

学生の場合は✔️印をつけてください。
学生の方は、氏名・所属・有効期限がわかる学生証の写しを添付してください。裏表にわたる場合は、それぞれのファイルを添付してください。